I/ ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ nhiều thập kỷ nay, tai biến mạch máu não (TBMMN) đã và đang là vấn đề thời sự của y học ở các nước phát triển và đang phát triển, là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tàn tật phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh Trung ương. Bệnh có thể xảy ra đối với mọi tuổi, giới, không phân biệt địa dư, nghề nghiệp, xã hội, sắc tộc. Tỷ lệ tử vong do TBMMN đứng hàng thứ ba sau tim mạch và ung thư. Trong TBMMN, nhồi máu não (NMN) chiếm 75 - 80%.

Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có rất nhiều phương pháp phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân.

Shiatsu là phương pháp xoa bóp có nguồn gốc từ Nhật Bản, phương pháp này đã được ứng dụng rất nhiều, nhất là trong lĩnh vực điều trị các chứng đau, hạn chế vận động trong viêm khớp, thoái hóa  khớp, đau lưng và trong phục hồi chức năng vận động. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của phương pháp Shiatsu trong phục hồi chức năng vận động trên bệnh nhân TBMMN, vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với hai mục tiêu:

1.       Đánh giá hiệu quả hỗ trợ phục hồi chức năng vận động của phương pháp xoa bóp Shiatsu trên bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp.

2.       Theo dõi những tác dụng không mong muốn của phương pháp Shiatsu.

II/ CHẤT LIỆU – ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Chất liệu dùng trong nghiên cứu

2.3.3.  2.1.1. Thuốc điều trị:

+ Piracetam 400mg, viên, mỗi lần 2 viên, ngày 2 lần trong 30 ngày liên tục.

+ Bài thuốc Bổ dương hoàn ngũ thang cho những BN chẩn đoán YHCT thể Khí hư huyết trệ.

+ Bài thuốc Hổ tiềm hoàn cho những BN chẩn đoán YHCT thể Can dương thịnh.

Chất lượng thuốc được kiểm định theo tiêu chuẩn của dược điển Việt Nam IV. Thuốc được sắc đúng  quy trình theo dây chuyền sắc thuốc    tại Khoa Dược, Bệnh viện y học cổ truyền Trung ương.

2.3.4.  2.1.2. Dụng cụ phục vụ nghiên cứu:

- Kim châm cứu các loại độ dài từ 5 - 12 cm do Việt Nam sản xuất.

- Máy điện châm do Viện trang thiết bị y tế Hà Nội sản xuất.

- Bông vô khuẩn, cồn 70°, khay, panh, nhiệt kế, máy đo huyết áp.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là liệt nửa người do nhồi máu não sau giai đoạn cấp, được điều trị nội trú tại Khoa Người có tuổi, Bệnh viện y học cổ truyền Trung ương từ tháng 09/2011 đến tháng 8/2012.

2.3.5.  2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

2.2.1.1. Tiêu chuẩn chung:

- Là những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới, nghề nghiệp, được chẩn đoán là NMN sau giai đoạn cấp.

- Bệnh nhân bị NMN lần thứ nhất.

- Thời gian bị bệnh sau giai đoạn cấp 10-15 ngày, đã được điều trị ổn định các rối loạn tim mạch, hô hấp, thần kinh đến 12 tháng.

- Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu.

2.2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo y học hiện đại:

- Bệnh nhân có liệt nửa người ở các mức độ khác nhau.

- Đã thoát khỏi hôn mê, tỉnh táo, nghe và hiểu lời nói.

- Đánh giá mức độ liệt của bệnh nhân theo độ Rankin, chỉ số Barthel và thang điểm Orgogozo: từ độ II đến độ IV.

- Không có các biến chứng như: Loét, bội nhiễm.

- Các chỉ số sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, nhịp thở ổn định.

- Huyết áp tâm thu ≤160 mmHg, huyết áp tâm trương ≤100 mmHg.

- Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ hạt nhân sọ não: Nhồi máu bán cầu não (hình ảnh giảm tỷ trọng tại ổ nhồi máu).

2.2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo y học cổ truyền:

Bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp được tuyển chọn theo tiêu chuẩn YHHĐ tiếp tục được phân loại theo YHCT thông qua tứ chẩn chọn những BN có biểu hiện chứng Bán thân bất toại. Tập trung nghiên cứu 2 thể bệnh:

- Khí hư huyết trệ, lạc mạch ứ trở

- Can dương thịnh, lạc mạch ứ trở

2.3.6.  2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân liệt nửa người không phải do nhồi máu não như: Chảy máu não, chấn thương, u não, bệnh lý ở tim, dị dạng mạch máu não, tắc mạch não do khí.

- Bệnh nhân nhồi máu não tái phát lần hai trở đi.

- Huyết áp tâm thu >160 mmHg, huyết áp tâm trương > 100mmHg.

- Bệnh lý về máu, sau mổ, sau đẻ; phụ nữ có thai.

- Bệnh nhân NMN có kèm theo các bệnh: Lao, rối loạn tâm thần, HIV/AIDS, không thực hiện đúng yêu cầu nghiên cứu.

- Những bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.7.  2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp can thiệp lâm sàng có đối chứng, so sánh trước và sau điều trị.

2.3.8.  2.3.2. Cách chọn mẫu: theo chủ đích, n = 60

2.3.9.  Quy trình nghiên cứu:

              60 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu (NC) và nhóm đối chứng (ĐC) theo phương pháp ghép cặp hai bên tương đồng về tuổi, giới, mức độ bệnh. Cả nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng đều được áp dụng với phác đồ nền điều trị tại Khoa Người có tuổi, Bệnh viện y học cổ truyền Trung ương.

Nội dung phác đồ nền bao gồm:

* Thuốc YHHĐ:

- Piracetam 400mg, viên, mỗi lần uống 2 viên, ngày uống 2 lần, trong 30 ngày.

- Các thuốc điều trị bệnh kèm theo nếu có như: Tăng huyết áp, đái tháo đường.

* Thuốc sắc YHCT: Bài Bổ dương hoàn ngũ thang cho BN thể Khí hư huyết trệ, lạc mạch ứ trở. Bài Hổ tiềm hoàn cho BN thể Can dương thịnh, lạc mạch ứ trở. Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần sáng/chiều trong 30 ngày.

* Điện châm theo phác đồ của Khoa Người có tuổi, Bệnh viện y học cổ truyền Trung ương.

* Liệu trình điều trị:

- Nhóm đối chứng: Gồm 30 BN được điều trị theo phác đồ nền, liệu trình 30 ngày liên tục như đã mô tả chi tiết phần trên.

- Nhóm nghiên cứu: Gồm 30 BN được điều trị theo phác đồ nền và phương pháp xoa bóp Shiatsu 30phút/lần/ngày sau điện châm, liệu trình 30 ngày liên tục.

* Kỹ thuật Shiatsu áp dụng trong phục hồi chức năng vận động cho BN NMN sau giai đoạn cấp:

Tiến hành làm động tác đối với bên liệt. Mỗi động tác lặp lại ba lần. Làm từ trên xuống dưới.

+ Shiatsu vùng lưng

- Làm quen: BN nằm sấp, tay xuôi theo người. Thầy thuốc quỳ cạnh BN

- Kéo giãn lưng

- Ấn dọc khối cơ cạnh cột sống 2 bên bằng lòng bàn tay.

- Ấn dọc cột sống và các huyệt theo đường đi của kinh Bàng quang bằng ngón tay cái.

+ Shiatsu vùng hông

-  Ấn các huyệt trên hông bằng 2 ngón tay cái

- Ấn bằng khuỷu tay trên hông

* Shiatsu mặt sau và mặt ngoài của chân

- Rung thư giãn chân

- Ấn bằng lòng bàn tay ở mặt sau chân

- Ấn ngón cái dọc mặt sau của chân.

- Đi bộ trên hai gan bàn chân

- Gấp chân BN theo tư thế hơi co, ấn mặt ngoài của chân bằng lòng bàn tay và ngón tay cái; ấn  tại vị trí huyệt Côn lôn, Dũng tuyền khoảng 3-5 giây.

- Véo phía ngoài của bàn chân.

- Vỗ vào gan bàn chân.

- Kéo ngón chân

+ Shiatsu vùng đầu và mặt

BN nằm ngửa, hai tay xuôi theo người.

- Luồn tay vào tóc

- Xoa bóp tai bằng ngón trỏ và ngón cái từ dái tai đến đỉnh tai.

- Kéo tóc

- Ấn các huyệt trên đỉnh đầu bằng hai ngón tay cái.

- Xoa bóp vùng mắt

- Xoa bóp vùng thái dương: Ấn các điểm trên thái dương bằng ngón tay cái.

+ Shiatsu tay và bàn tay: BN nằm ngửa, hai tay xuôi theo người.

- Bóp cánh tay và ấn cẳng tay

- Ấn dọc theo mặt trong của tay

- Rung tay

- Kéo các ngón tay

- Ấn huyệt Hợp cốc

+ Shiatsu mặt trước và trong chân: BN nằm ngửa, 2 tay xuôi theo người.

- Ấn lòng bàn tay lên mặt trong đùi và cẳng chân

- Ấn lòng bàn tay vào mặt trước của đùi

- Ấn xuống phía ngoài cẳng chân

- Kéo căng bàn chân

+ Shiatsu vùng Hara

- Vùng dưới Hara

- Vùng Hara trên

- Rung lắc nhẹ Hara

Tất cả các bệnh nhân được theo dõi đầy đủ, chặt chẽ diễn biến bệnh hàng ngày trong suốt 30 ngày điều trị tại Khoa Người có tuổi, Bệnh viện y học cổ truyền Trung ương.

2.3.10.                     2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá.

* Các chỉ tiêu lâm sàng:

•          Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, vị trí tổn thương trên lâm sàng.

•          Các chỉ số lâm sàng liên quan đến mức độ liệt nửa người, gồm:

Thang điểm Rankin:

+ Độ I: Phục hồi hoàn toàn

+ Độ II: Di chứng nhẹ, tự sinh hoạt được.

+ Độ III: Di chứng vừa, sinh hoạt cần người giúp đỡ.

+ Độ IV: Di chứng nặng, sinh hoạt cần phục vụ hoàn toàn.

+ Độ V: Di chứng rất nặng, có nhiều biến chứng.

     Chỉ số Barthel: Theo bảng chỉ số Barthel, bệnh nhân được phân làm 4 độ như sau:

+ Độ I: Tự lực hoạt động: 91-100 điểm.

+ Độ II: Trợ giúp ít: 65-90 điểm.

+ Độ III: Trợ giúp trung bình: 25-64 điểm.

+ Độ IV: Phụ thuộc hoạt động: 0-25 điểm.

       Thang điểm Orgogozo: Theo bảng thang điểm Orgogozo, bệnh nhân được phân làm 4 độ như sau:

+ Độ I (Tốt): 90- 100 điểm

+ Độ II (Khá): 70- 89 điểm

+ Độ III (Trung bình): 50- 69 điểm

+ Độ IV (Kém): < 50 điểm.

• Những tác dụng không mong muốn trên lâm sàng: Đau rát vùng huyệt; vã mồ hôi; hoa mắt, chóng mặt; buồn nôn; thay đổi về mạch, huyết áp và những tác dụng khác.

* Các chỉ số cận lâm sàng:

+ Huyết học: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin.

+ Sinh hóa máu: Ure, creatinin, GOT, GPT.

* Phương pháp đánh giá:

+ Đánh giá tiến triển độ liệt của bệnh nhân trên từng chỉ số Rankin, Barthel và Orgogozo (dựa vào sự dịch chuyển độ liệt) sau điều trị:

ü        Loại tốt: Chuyển được 2 độ liệt trở lên

ü        Loại khá: Chuyển lên 1 độ liệt

ü        Loại kém: Không chuyển độ liệt hoặc nặng lên.

+  Đánh giá những tác dụng không mong muốn sau mỗi lần làm thủ thuật.

+ So sánh các thời điểm theo dõi của từng nhóm và so sánh giữa hai nhóm dựa trên tỷ lệ phần trăm (%) và giá trị trung bình ().

2.3.11.                     2.3.5. Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Người có tuổi, Bệnh viện YHCT Trung Ương

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 09/2011 đến tháng 08/2012

2.3.12.                     2.3.6. Phân tích, xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0

III/ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu trước điều trị: Phân bố về tuổi, giới, mức độ bệnh và thể bệnh YHCT giữa nhóm NC và ĐC không có sự khác biệt với p > 0,05. Điều này nói lên sự tương đồng về đặc điểm lâm sàng của hai nhóm.

3.2. Kết quả điều trị

3.2.1. Kết quả phục hồi chức năng vận động theo thang điểm Rankin

Biểu đồ 3.1. Kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Rankin

Nhóm NC có 100% BN chuyển độ liệt từ 1 đến 2 độ (loại tốt và khá), không có BN nào không có tiến triển độ liệt. Nhóm ĐC có 83,3% chuyển độ liệt từ 1 đến 2 độ, còn 16,7%  không chuyển độ liệt nào. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm NC và nhóm ĐC về sự chuyển biến độ liệt Rankin với p < 0,05. Điều này cho thấy sự phục hồi của BN ở nhóm NC là tốt hơn nhóm ĐC, chứng tỏ khả năng phục hồi chức năng vận động của phương pháp Shiatsu.

3.2.2. Kết quả phục hồi chức năng vận động theo chỉ số Barthel

Biểu đồ 3.2. So sánh điểm trung bình theo thang điểm Barthel

Sau 30 ngày điều trị, điểm trung bình Barthel ở nhóm NC là 78 ± 19,9; nhóm ĐC là 68,3 ± 17,9. Điểm trung bình Barthel ở nhóm NC cao hơn nhóm ĐC (p < 0,05). Điều này cho thấy hiệu quả rõ rệt của phương pháp Shiatsu trong hỗ trợ phục hồi chức năng vận động.

Biểu đồ 3.3. Phân loại sự dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Barthel

Nhóm NC có 96,7% số BN chuyển độ liệt từ 1 đến 2 độ (loại tốt và khá), có 3,3% BN không chuyển độ liệt nào. Nhóm ĐC có 80,0% đạt kết quả tốt và khá, còn 20,0% không chuyển độ liệt nào. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm NC và ĐC về sự chuyển biến độ liệt theo chỉ số Barthel với p < 0,05. Chỉ số Barthel đánh giá dựa vào khả năng hoạt động độc lập của BN về các chức năng hàng ngày như khả năng độc lập hay phụ thuộc trong ăn, uống; vệ sinh cá nhân, có ngồi được không, có tự ngồi xe lăn được không, tự mặc quần áo được hay không… Kỹ thuật Shiatsu vùng lưng có tác dụng làm thư cân, giãn cơ, giảm tắc nghẽn vùng lưng. Khi ấn dọc khối cơ cạnh cột sống và các huyệt dọc theo đường đi của kinh Túc thái dương Bàng quang bằng ngón cái có tác dụng thông kinh lạc, lưu thông khí huyết vùng lưng. Kết hợp với kỹ thuật Shiatsu chân và tay với các động tác ấn, bấm huyệt, kéo ngón chân, ngón tay có tác dụng tăng cơ lực ở tay, chân; tăng cường phục hồi chức năng ở tay và bàn tay, chân và bàn chân. Ngoài ra còn giảm sự cứng khớp ở tay, chân do không hoặc ít cử động.  

3.2.3. Kết quả điều trị phục hồi chức năng theo thang điểm Orgogozo

Biểu đồ 3.4. So sánh điểm trung bình Orgogozo  theo thời gian  điều trị.

Sau 30 ngày điều trị, ở nhóm NC điểm trung bình Orgogozo là 79,8 ± 15,6, nhóm ĐC là 72,3 ± 11,7. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. So sánh trước và sau điều trị, cả nhóm NC và nhóm ĐC đều có điểm trung bình cao hơn trước điều trị (p < 0,01).

Biểu đồ 3.5. Phân loại kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Orgogozo

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm NC và nhóm ĐC về sự chuyển biến độ liệt theo thang điểm Orgogozo với p < 0,05.

Chúng tôi cho rằng phương pháp Shiatsu có kết quả tốt trong hỗ trợ phục hồi chức năng vận động vì: Trong xoa bóp bấm huyệt, khi tác động lên kinh mạch, huyệt hay da, cơ, xương ở các hình thái khác nhau, có tác dụng giúp trạng thái linh hoạt của hệ cơ, thần kinh được tăng cường; quá trình chuyển hóa cũng tăng lên, sự dẫn truyền xung động từ dây thần kinh qua cơ cũng được hồi phục dần. Ngoài ra, phương pháp xoa bóp Shiatsu còn có tác dụng của xoa bóp bấm huyệt theo YHCT, đó là điều hòa khí huyết, thông kinh lạc, lập lại cân bằng âm dương trong cơ thể.   

2.3.13.                     3.2.4. Kết quả phục hồi chức năng vận động theo y học cổ truyền

Bảng 3.3.  Kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Rankin

Sau 30 ngày điều trị, số BN chuyển độ liệt ở cả hai nhóm phân bố rải rác ở cả hai thể Khí hư huyết trệ và Can dương thịnh, không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị trong từng thể YHCT với p > 0,05.

3.3. Những tác dụng không mong muốn của phương pháp Shiatsu

* Về tác dụng cơ năng trên lâm sàng của nhóm NC:

- Không có tác dụng không mong muốn nào trên lâm sàng như: Đau rát vùng huyệt tác động, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, buồn nôn và những triệu chứng khác.

- Sự thay đổi tần số mạch, huyết áp; các chỉ số huyết học, chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

IV/ KẾT LUẬN

1. Phương pháp Shiatsu có tác dụng tốt trong hỗ trợ phục hồi chức năng vận động trên bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp.Thể hiện qua các chỉ số:

- Cải thiện độ liệt theo chỉ số Rankin với tỷ lệ dịch chuyển độ liệt sau điều trị ở nhóm NC là 100% cao hơn nhóm ĐC là 83,3% (p < 0,05).

 - Cải thiện chỉ số Barthel:

+ Điểm trung bình Barthel sau điều trị ở nhóm NC (78,4 ± 19,9)  tăng lên có ý nghĩa so với trước điều trị và nhóm ĐC (68,3 ± 17,9) với p < 0,05.

+ Dịch chuyển độ liệt Barthel: Tỷ lệ đạt loại tốt và khá là 96,7% ở nhóm NC và 80,0% ở nhóm ĐC (p < 0,05).

- Cải thiện thang điểm Orgogozo:

+ Điểm trung bình Orgogozo sau điều trị ở nhóm NC (79,8 ± 15,6) tăng lên có ý nghĩa so với trước điều trị và nhóm ĐC (72,3 ± 11,7) với p < 0,05.

+ Dịch chuyển độ liệt Orgogozo: Tỷ lệ đạt loại tốt và khá là 100% ở nhóm NC, cao hơn nhóm ĐC (83,3%) với p < 0,05.

- Cải thiện độ liệt theo phân loại YHCT với thể Khí hư huyết trệ và Can dương thịnh là tương đương nhau ở cả nhóm NC và ĐC với p > 0,05.

2. Phương pháp Shiatsu không có tác dụng không mong muốn trên lâm sàng và cận lâm sàng.

V/ KIẾN NGHỊ:

1. Tiếp tục nghiên cứu phương pháp Shiatsu với cỡ mẫu lớn hơn, trên diện bệnh rộng hơn.

2. Phương pháp Shiatsu nên được ứng dụng trong phục hồi chức năng vận động trên bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp